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创新医考乡村全科助理医师重点考点汇总:呕血与便血

2022-10-08

来源:

创新医考官网乡村全科助理医师经典知识点汇总,参加今年乡村全科助理医师考试的考生都在关注,创新医考编辑为大家整理了《呕血与便血》的相关重点及白文涛老师讲课的随堂笔记,详情如下:


知识点:呕血与便血

【概述】

呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血,血液经口腔呕出。常伴有黑便,严重时可有急性周围循环衰竭的表现。便血是指消化道出血,血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变,须经隐血试验才能确定者,称为隐血。

【常见病因】

(一)引起呕血的病因

1.消化系统疾病  食管、胃及十二指肠疾病较常见,如消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃食管肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血、贲门黏膜撕裂综合征、反流性食管炎等。

2.上消化道邻近器官或组织的疾病  胆、胰腺、肝脏疾病等。此外,还有肺部及纵隔疾病,主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等。

3.全身性疾病  可由血液系统疾病、感染性疾病、风湿性疾病等累及上消化道所致。

呕血的病因甚多,其中常见的病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。因此,考虑呕血的病因时,应首先想到常见疾病。当常见病难以解释时也应考虑一些少见疾病。

(二)引起便血的病因

1.引起呕血的病因均可引起便血。

2.下消化道疾病  小肠疾病,结肠疾病,直肠肛管疾病等。

3.血管病变  如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠病等。

【临床特点】

1.呕血  胃内储血量达250300ml时可出现呕血。呕血前常有上腹不适、恶心、随后呕吐。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的长短以及出血部位而不同。出血量大、在胃内停留时间短、出血位于食管附近则容易呕出鲜红色血、暗红色或混有凝血块;当出血量较少或在胃内停留时间长,则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,呕吐物可呈咖啡渣样。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,可形成黑便,有时呈柏油状。

 2.便血  颜色可因出血部位不同、出血量多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。上消化道出血或小肠出血在胃和(或)肠内停留时间较长,粪便多呈黑色,由于混有粘液而发亮,类似柏油状,又称柏油样便。下消化道出血:若血液在肠道停留时间长或出血量较少,则可为暗红色。鲜红血不与粪便相混,仅黏附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者,常提示为肛管疾病或肛门出血,如痔肛裂或直肠肿瘤。便血需要与食用动物肝脏、动物血、铁剂、铋剂、炭粉及一些中药等引起粪便呈黑色的情况进行鉴别,后者一般粪便为灰黑色、无光泽,且免疫法隐血试验多为阴性,

几种疾病粪便的特点:急性细菌性痢疾多有黏液脓血便;急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便,并有特殊的腥臭味;阿米巴痢疾的粪便多有暗红色果酱样的脓血。仔细观察粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大的帮助。

3.失血性周围循环衰竭  出血量占循环血容量10%以下时,病人一般无明显临床表现;出血量占循环血容量10%20%时,可有头晕、无力等症状,多无血压、脉搏等变化;出血量达循环血容量的20%以上时,则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;若出血量超过循环血容量的30%以上,则常有面色苍白、四肢厥冷、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。

4.发热  多数消化道大出血病人24小时内出现发热,一般体温不超过38.5℃:,可持续35天。

5.血液学改变  出血早期可无明显血液学改变,出血34小时以后由于组织液渗入及输液等使血液被稀释,血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。因此,大出血早期常难以根据血红细胞数与血红蛋白量准确判断失血量。

6.氮质血症  消化道出血时,部分血红蛋白在肠道分解并被吸收,故在出血数小时后尿素氮开始上升,2448小时可达高峰。如无继续出血34天即可降至正常,故临床可根据监测血尿素氮的消长情况,初步判断出血是否停止。

【诊断思路】

1.病史采集

1)现病史

 1)针对主要症状的问诊

针对呕血的问诊:明确是否有呕血:需要询问有无上述食物和药物的服用史,同时应注意与口腔、鼻咽部出血及咯血进行鉴别;起病诱因:有无饮食不当、大量饮酒、服特殊药物史;呕血颜色:有助推测出血的部位和速度;呕血次数与量:可作为估计出血量的参考,应注意部分血液可较长时间滞留在胃肠道,应该结合全身表现评估失血量;全身情况:有无口渴、黑蒙、头晕、意识障碍、出冷汗、心悸、尿量减少等。

针对便血的问诊:病因和诱因:有无不洁饮食,进食辛辣、生冷等食物史,有无服药史或集体发病;便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因;便血次数与量;全身情况:有无口渴、黑蒙、头晕、意识障碍、出冷汗、心悸、尿量减少等。

 2)伴随症状及相关鉴别问诊

 呕血:伴上腹痛:中老年人,慢性上腹痛且疼痛丧失规律性,伴食欲减退、消瘦或贫血,应警惕消化系统恶性肿瘤;中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有一定的周期性与节律性,多为消化性溃疡。伴皮肤黏膜出血:常与凝血功能障碍及血液系统疾病有关,如抗血小板或抗凝药物不良反应过敏性紫癜等。伴黄疸:进行性、无痛性黄疸、胆囊肿大,可见于胰、胆管恶性肿瘤。伴肝脾大:蜘蛛痣、腹壁静脉曲张或有腹水、肝掌,提示肝硬化门静脉高压;出现肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表而凹凸不平或有结节,血液化验甲胎蛋白(AFP)明显升高者多为肝癌。刷烈呕吐后出现呕血,应考虑有贲门黏膜撕裂综合征的可能性。其他:近期服用阿司匹林等抗血小板药物和(或)非甾体抗炎药物、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤病人伴呕血、便血者,应考虑有急性胃粘膜病变或急性糜烂出血性胃炎的可能性。

 便血:伴里急后重:里急后重即肛门坠胀感,常觉排便不尽,常有便意,但每次排便量甚少,且排便后未感轻松,提示为直肠、肛门疾病,常见于痔、急性菌痢、溃疡性结肠炎及直肠癌。伴腹痛:反复便血或脓血便伴腹痛、里急后重,应考虑为感染性腹泻或溃疡性结肠炎;老年人,尤其有心脑血管高危因素者,以左侧腹痛、便血、左侧腹部压痛为主要表现,应进行腹腔血管彩色多普勒检查,以明确有无缺血性肠病。伴发热:常见于细菌性痢疾、炎症性肠病、肠道淋巴瘤、结(直)肠癌等。伴腹部肿块:应考虑结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核、克罗恩病等。其他:老年人以反复便血为主要表现,常规胃镜和结肠镜检查未发现异常,应考虑到小肠疾病如血管畸形、憩室炎合并出血、息肉、肿瘤等。

 3 诊疗经过问诊:患病以来是否曾到医院就诊和检查,如做过哪些检查,如血常规、尿常规、粪常规、粪便培养、肝肾功能、腹部B超或CT、内镜检查等,结果如何;治疗和用药情况,包括补充血容量、抗菌药物、止血药、质子泵抑制剂、生长抑素等,疗效如何。

 4)患病以来的一般情况问诊:包括近期饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。

2)其他相关病史

1)有无药物和食物过敏史。

2)有无类似发作史,有无消化性溃疡、肛肠疾病、慢性肝病、血液系统疾病、肿瘤等病史。有无传染病病人接触史;有无外伤,手术史;是否服用药物。有无疫区居住史;有无烟酒嗜好。有无家族遗传病及肿瘤史。

2.体格检查

1)全身检查:生命体征,皮肤,黏膜、巩膜颜色,有无皮疹及皮下出血,营养及意识状态,有无浅表淋巴结肿大。

2)心肺听诊。

3)腹部检查:腹壁有无静脉曲张、肠型及蠕动波,肠鸣音是否活跃,有无血管杂音,腹部有无压痛、肝脾大、包块。考虑肛管、直肠疾病要常规进行肛诊检查。

3.辅助检查

1)实验室检查;血常规、尿常规、粪常规+隐血、血型、出凝血时间、肝肾功能等。

2)胃镜检查:是明确上消化道出血病因的首选检查方法,能够判断出血的病变部位、病因及出血情况。

3)结肠镜检查:是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高,可以发现活动性出血,结合活检病理检查可判断病变性质。

4)消化道X线钡剂造影:X线钡剂检查主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者,当怀疑病变在十二指肠降段以下的小肠部时,有一定的诊断价值。 消化道x线钡剂灌肠多用于诊断大肠回部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影。消化道出血急性期,尤其大出血者不适宜该项检查,检查一般在出血停止数天后进行。

5)其他检查:腹部B超或CTMRI用于肝、胆、胰腺疾病的诊断;选择性动脉造影、小肠镜、胶囊内镜检查等主要适用于不明原因的消化道出血。

【处理和转诊】

 1.对症及紧急处理

 1)一般处理:卧床、酌情限制饮食、适度镇静(可肌内注射地西泮10mg;但肝硬化、食管胃底静脉曲张出血者伴有肝性脑病前期表现或伴有呼吸衰竭者禁用)、酌情吸氧;监测血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、呕血及便血情况。

 2)建立静脉通路、补充血容量:输血是消化道大出血的重要治疗,有条件而出血量较大并有适应证者应及时输血,无条件或出血量不大者可输入10%葡萄糖液、生理盐水、血浆或血浆代用品。

 3)有效止血

 1)药物止血:消化性溃疡、急性胃黏膜病变出血期应静脉途径给药,应首选质子泵抑制剂,也可选用雷尼替丁、法莫替丁等。食管胃底静脉曲张破裂出血无高血压、冠心病者,可选用血管加压素,可同时舌下含服硝酸甘油以减少血管加压素引起的不良反应。生长抑素对降低门静脉压力、抑制消化液和消化酶产生有较好的效果。可酌情给予凝血酶、云南白药等药物辅助治疗。

 2)胃内冰盐水冲洗止血。

 3)内镜及手术止血。

 4)三腔二囊管压迫止血法:通常用于药物治疗或内镜治疗无效,或无条件及时行内镜治疗或手术治疗时。气囊压迫一段时间后应放气观察(一般为1530分钟),必要时可重复充气囊压迫止血。气囊持续压迫时间不得超过24小时,压迫过久会导致食管胃黏膜溃疡、坏死,甚至使出血加重或穿孔。气囊压迫的主要并发症有吸入性肺炎、窒息、食管损伤、心律失常等。

 5)内痔、直肠下段出血可用0.1%盐酸麻黄碱加生理盐水棉球压迫止血,或去甲肾上腺素24mg加冷开水200ml作保留灌肠,也可用中医中药治疗。

 2.病因治疗。

 3.转诊指征

 1)呕血或黑便次数多、量大者。

 2)考虑为肝硬化、肿瘤、血液病等急危重症所致出血者。

 3)无进一步诊治条件者。

 注意事项:对于消化道大出血,尤其生命体征不稳定者,应积极建立静脉通路及补充血容量,并在有专业的急救和转运条件、充分告知病情和转运风险的情况下转运。


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